2. Sau sắp xếp lại địa giới hành chính, Sở Y tế đã triển khai Đề án sắp xếp các cơ sở y tế theo mô hình chính quyền địa phương 02 cấp. Hiện nay, các Trạm Y tế đang được tăng cường nhân lực chuyên môn và cơ sở vật chất để hoàn thiện chức năng khám chữa bệnh ban đầu và phòng bệnh theo Thông tư 43/2025/TT-BYT hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trạm Y tế xã,
phường, đặc khu thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Sau khi kiện toàn và rà soát lại năng lực đáp ứng khám chữa bệnh BHYT của hệ thống Trạm Y tế, Sở Y tế sẽ có lộ trình từng bước thực hiệnphân bổ đầu thẻ BHYT theo các đối tượng đúng với quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT từ quý III năm 2026, trong đó sẽ theo lộ trình thực hiện giảm số lượng thẻ BHYT đang đăng ký ban đầu chưa
đúng đối tượng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu về các Trạm Y tế và Bệnh viện cấp cơ bản trên địa bàn.
3. Trong giai đoạn kiện toàn, rà soát lại năng lực đáp ứng khám chữa bệnh BHYT của hệ thống Trạm Y tế, Sở Y tế giữ nguyên phân bổ đầu thẻ tại các Trạm Y tế và Bệnh viện cấp chuyên sâu trên địa bàn như năm 2025, để đảm bảo không xáo trộn, thay đổi công tác phục vụ, chăm sóc nhân dân trên địa bàn.
4. Phạm vi được hưởng, mức hưởng của người tham gia KCB BHYT được quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, các Điều từ 14 đến 22 Chương V của Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Quyền lợi, mức hưởng của người tham gia BHYT khi đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các Trạm Y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh đang được thực hiện cụ thể như sau:
4.1. Đối với khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú:
(1) Đối với khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (đúng nơi đăng ký ban đầu): Nếu đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Trạm Y tế: Khi khám tại Trạm Y tế là nơi đăng ký KCB ban đầu, người bệnh được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (bất kể chi phí không bị giới hạn theo mứclương cơ sở).
Nếu đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu: Người bệnh khám đúng nơi đăng ký ban đầu chỉ được thanhtoán 100% mức hưởng ghi trên thẻ trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi chi phí KCB vượt quá 15% mức lương cơ sở (hiện nay là 351.000 đồng).
(2) Khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (không có giấy chuyển) * Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu khác trên địa bàn: Ngườidân được thanh toán 100% chi phí nếu chi phí dưới 15% mức lương cơ sở, được thanh toán 100% mức hưởng ghi trên thẻ nếu chi phí trên 15% mức lương cơ sở trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; trong trường hợp cần thiết các Trạm Y tế này có thể chuyển người dân đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cao hơn theo phân luồng chuyển người bệnh trên địa bàn tỉnh

1.Ví dụ: Người dân đăng ký khám ban đầu tại Trạm Y tế phường Việt Hưng - Điểm trạm 1 (TYT phường Việt Hưng cũ) khi khám tại Trạm Y tế phường Hà Lầmmà không có giấy chuyển người bệnh, nếu chi phí dưới 15% mức lương cơ sở sẽđược thanh toán 100% chi phí, nếu chi phí trên 15% mức lương cơ sở sẽ được thanh toán theo mức hưởng ghi trên thẻ trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; khi cần chuyển lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cao hơn, Trạm Y tế phường Hà Lầm có thể chuyển người bệnh đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh - Cơ sở 1, bệnh viện Lão khoa - Phục hồi chức năng, Bệnh viện Sản Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh - Cơ sở 2 (Bệnh viện Đa khoa Hạ Long cũ)…* Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản:
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản: Người dân được thanh toán 100% mức hưởng ghi trên thẻ trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, hiện tại gồm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh - Cơ sở 2 (Bệnh viện Đa khoa Hạ Long cũ), các Bệnh viện Đa khoa khu vực,…
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (hiện tại gồm Bệnh viện Y, Dược cổ truyền, Bệnh viện Phổi,... áp dụng từ 01/7/2026): Người dân được thanh toán 50% mức hưởng ghi trên thẻ trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
* Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu: Các cơ sở mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (hiện tại gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Sản nhi): Người bệnh được thanh toán 50% mức hưởngtrong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, áp dụng từ 01/7/2026.
4.2. Đối với khám bệnh, chữa bệnh nội trú (không có giấy chuyển):
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản: Người dân được thanh toán 100% mức hưởng ghi trên thẻ trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT: Bệnh viện Phổi, Bệnh viện Lão khoa - Phục hồi chức năng, Bệnh viện Y Dược cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh - Cơ sở 2 (Bệnh viện Đa khoa Hạ Long cũ)…
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Sản nhi), người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
(Cấp chuyên môn kỹ thuật và điểm của các Bệnh viện có thể thay đổi và được đăng tải cập nhật trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế).
4.3. Chuyển cấp khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt khả năng đáp ứng chuyên môn:
Căn cứ quy định tại Khoản 2, Điều 9, Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế quy định các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng trình tự2: (1) Từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản; (2) Từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên
sâu.

Theo đó:- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu (Trạm Y tế, Phòng khám đa khoa khu vực…) được chuyển người bệnh lên các Bệnh viện cấp cơ bản trên địa bàn tỉnh(Bệnh viện Phổi, Bệnh viện Lão khoa - PHCN, các Bệnh viện Chuyên khoa, các Bệnh viện Đa khoa khu vực)
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản tiếp tục được chuyển người bệnh lên các Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu khác trên địa bàn tỉnh (Bệnhviện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh) và trong cả nước tùy theo năng lực chuyên môn các bệnh viện.
- Do đặc thù hệ thống cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh3, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trên địa bàn được thực hiện chuyển người bệnh lên các Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trên địa bàn như sau:
+ Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại các phường: Cao Xanh, Hà Tu, Hà Lầm, Hồng Gai, Hạ Long được chuyển người bệnh đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh (Cơ sở số 1, phố Tuệ Tĩnh, phường Hồng Gai, tỉnh Quảng Ninh).
+ Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại các phường: Tuần Châu; Bãi Cháy; các khu Giếng Đáy 1, Giếng Đáy 2, Giếng Đáy 3A, Giếng Đáy 3B,Giếng Đáy 4, Giếng Đáy 5, Giếng Đáy 6, Giếng Đáy 7, Hà Khẩu 1, Hà Khẩu 2, Hà Khẩu 3, Hà Khẩu 4, Hà Khẩu 5, Hà Khẩu 6, Hà Khẩu 7, Hà Khẩu 8 thuộc phường Việt Hưng được chuyển người bệnh đến Bệnh viện Bãi Cháy.
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại địa bàn các phường VàngDanh, Yên Tử, Uông Bí được chuyển người bệnh đến Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí.
+ Các Trạm Y tế thuộc các cơ quan, đơn vị, trường học, doanh nghiệp được chuyển bệnh nhân đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ, ngành (theo quy định chuyển người bệnh riêng của các Bộ, ngành).

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu (Trạm Y tế, Phòng khám đa khoa khu vực…) được chuyển người bệnh đến các Bệnh viện Chuyên khoa của tỉnh (bao gồm cả bệnh viện chuyên khoa cấp chuyên sâu).