MẪU KHAI THÔNG TIN LÀM XÉT NGHIỆM COVID 19
(Yêu cầu ghi đầy đủ chính xác, không viết tắt)

1. Họ tên (*) Ghi họ tên đầy đủ và có dấu
2. Ngày sinh (*) Viết theo định dạng ví dụ 02/03/2008

3. Giới tính (*)
---Chọn giới tính---NamNữ
4. Số điện thoại (*)
5. Địa chỉ: Tỉnh thành (*)
Hà NộiThành phố Cần ThơThành phố Đà NẵngThành phố Hải PhòngThành phố Hồ Chí MinhTỉnh An GiangTỉnh Bà Rịa - Vũng TàuTỉnh Bắc GiangTỉnh Bắc KạnTỉnh Bạc LiêuTỉnh Bắc NinhTỉnh Bến TreTỉnh Bình ĐịnhTỉnh Bình DươngTỉnh Bình PhướcTỉnh Bình ThuậnTỉnh Cà MauTỉnh Cao BằngTỉnh Đắk LắkTỉnh Đắk NôngTỉnh Điện BiênTỉnh Đồng NaiTỉnh Đồng ThápTỉnh Gia LaiTỉnh Hà GiangTỉnh Hà NamTỉnh Hà TĩnhTỉnh Hải DươngTỉnh Hậu GiangTỉnh Hoà BìnhTỉnh Hưng YênTỉnh Khánh HòaTỉnh Kiên GiangTỉnh Kon TumTỉnh Lai ChâuTỉnh Lâm ĐồngTỉnh Lạng SơnTỉnh Lào CaiTỉnh Long AnTỉnh Nam ĐịnhTỉnh Nghệ AnTỉnh Ninh BìnhTỉnh Ninh ThuậnTỉnh Phú ThọTỉnh Phú YênTỉnh Quảng BìnhTỉnh Quảng NamTỉnh Quảng NgãiTỉnh Quảng NinhTỉnh Quảng TrịTỉnh Sóc TrăngTỉnh Sơn LaTỉnh Tây NinhTỉnh Thái BìnhTỉnh Thái NguyênTỉnh Thanh HóaTỉnh Thừa Thiên HuếTỉnh Tiền GiangTỉnh Trà VinhTỉnh Tuyên QuangTỉnh Vĩnh LongTỉnh Vĩnh PhúcTỉnh Yên Bái
6. Quận, huyện (*)
--Chọn quận huyện --Huyện Ba ChẽHuyện Bình LiêuHuyện Cô TôHuyện Đầm HàHuyện Hải HàHuyện Hoành BồHuyện Tiên YênHuyện Vân ĐồnThành phố Cẩm PhảThành phố Hạ LongThành phố Móng CáiThành phố Uông BíThị xã Đông TriềuThị xã Quảng Yên
7. Phường xã (*)

8. Nghề nghiệp (*)
---Chọn nghề nghiệp---Công nhânHành chính sự nghiệpLực lượng vũ trangTri thứcLái xeThuyền viênDịch vụGiáo viênHọc sinhSinh viênNhân dânLao động tự do
9. Nơi làm việc